起重機吊裝進程坍毀事端案例剖析

    2001年7月17日上午8時許，在滬東中華造船(集團)有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承當裝置的600t×170m龍門起重機在吊裝主梁進程中產生坍毀事端，構成36人逝世，3人受傷，直接經濟損失8000多萬元。

    一、600t×170m龍門起重機建造項目基本狀況

    1．龍門起重機主要參數及主梁提高辦法

    600t×170m龍門起重機結構主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走組織等組成。該機的主要尺度為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為10.5m。主梁總長度186m，含上、下小車后重約3050t。

    正在制作的600t×170m龍門起重機結構主梁分別利用由龍門起重機本身行走組織、剛性腿、主梁17＃分段的總成（高87m，重900多t，迎風面積1300m2，由4根纜風繩固定。以下簡稱剛性腿）與克己塔架作為2個液壓提高裝置的承重支架，并采用同濟大學的計算機操控液壓千斤頂同步提高的工藝技能進行全體提高裝置。

    2．施工合同單位有關狀況

    2000年9月，滬東造船廠（甲方，2001年4月與中華造船廠兼并組成滬東中華造船（集團）有限公司，隸屬于我國船舶工業集團公司，以下簡稱滬東廠）與作為接受方的上海電力建筑工程公司（乙方，隸屬于國家電力公司華東分公司上海電力建造有限公司，以下簡稱電建公司）、上海建造機器人工程技能研究中心（丙方，同濟大學和上海市科委一同樹立，以下簡稱機器人中心）、上海東新科技發展有限公司（丁方，滬東廠三產公司）簽定600t×170m龍門起重機結構吊裝合同書。合同中規則，甲方擔任供給規劃圖紙及參數、現場地形材料、當地氣象材料。乙方擔任吊裝、安全、技能、質量等作業；裝備和裝置起重吊裝所需的設備、東西（液壓提高設備除外）；指揮、操作、施行起重機吊裝全進程中的起重、裝配、焊接等作業。丙方擔任液壓提高設備的裝備、安置；操作、施行液壓提高作業（注：液壓同步提高技能是丙方的專利）。丁方擔任與甲方和諧，為乙方、丙方的施工供給便利條件等。

    2001年4月，擔任吊裝的電建公司經過一個叫陳春平的包工頭與上海大力神建筑工程有限公司（以下簡稱大力神公司）以包清工的承攬方式簽定勞務合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實踐上此項事務由陳春平（江蘇溧陽市人，非該公司雇員，也不具有法人資格）承攬，陳招用了25名現場操作工人參與吊裝工程。

    二、起重機吊裝進程及事端產生經過

    1．起重機吊裝進程

    2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進入滬東廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿全體吊裝豎立作業。

    2001年7月12日，機器人中心進行主梁預提高，經過60％～100％負荷分步加載測試后，承認主梁質量杰出，塔架應力小于答應應力。

    2001年7月13日，機器人中心將主梁提高脫離地面，然后分階段逐漸提高，至7月16日19時，主梁被提高至47.6m高度。因此刻主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻止了提高。電建公司施工現場指揮張海平考慮天色已晚，決議停止作業，并給起重班長陳忠林留下書面作業安排，清晰17日早上放松剛性腿內側纜風繩，為機器人中心8點正式提高主梁做好準備。

    2．事端產生經過

    2001年7月17日早7時，施工人員按張海平的安置，經過陸側（遠離黃浦江一側）和江側（接近黃浦江一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員經過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志，并經過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業（據陳說，調整時，操控靶位標志內外答應搖擺20mm）。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿呈現外偏時，經過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至康復至原狀況。經過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于徹底松馳狀況。此后，又運用相同辦法，和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整為徹底松馳狀況，約7時55分，當地面人員正要告訴上面作業人員推移江側內纜風繩時，測量員發現基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，一同還有現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側歪斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

    3．人員傷亡和經濟損失狀況

    事端構成36人逝世，2人重傷，1人輕傷。逝世人員中，電建公司4人，機器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。

    事端構成經濟損失約1億元，其中直接經濟損失8000多萬元。

    三、事端原因剖析

    1．剛性腿在纜風繩調整進程中受力失衡是事端的直接原因

    事端調查組在聽取工程狀況介紹、現場勘查、查閱有關各方供給的技能文件和圖紙、收集有關物證和陳說筆錄的基礎上，對事端原因作了認真的排查和剖析。在逐個排除了克己塔架首先失穩、支承剛性腿的軌跡基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩損壞、剛性腿纜風繩超載開裂或地錨拔起、荷載狀況下的提高承重裝置突然損壞開裂及不可抗力（地震、颶風等）的影響等可能引起事端的多種其它原因后，要點對剛性腿在纜風繩調整進程中受力失衡問題進行了深入剖析，經過有關專家對于吊裝主梁進程中剛性腿處的力學機理剖析及受力計算，提出了《滬東“7•17”特大事端技能原因調查報告》，認定構成這起事端的直接原因是：在吊裝主梁進程中，因為違規指揮、操作，在未采納任何安全保證辦法狀況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

    2．施作業業中違規指揮是事端的主要原因

    電建公司第三分公司施工現場指揮張海平在產生主梁上小車碰到纜風繩需求更改施工計劃時，違背吊裝工程計劃中關于“在施工進程中，任何人不得隨意改變施工計劃的作業要求。如有特殊狀況進行調整有必要經過必定的程序以保證整個施工進程安全”的規則。未按程序編制修正書面作業指令和逐級報批，在未采納任何安全保證辦法的狀況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事端產生。

    3．吊裝工程計劃不完善、批閱把關不嚴是事端的重要原因

    由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程計劃中供給的施工階段結構傾覆安穩驗算材料不標準、不完全；對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的規劃特色，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構安穩性沒有予以充沛的注重；對主梁提高到47.6m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一能夠預見的問題未予考慮，對此狀況下怎么保持剛性腿安穩的這一關鍵施工進程更無定量的操控要求和操作方法。

    吊裝工程計劃及作業指導書編制后，雖經規則程序進行了審核和同意，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程計劃和作業指導書在重要環節上失去了指導效果。

    4．施工現場缺少一致嚴厲的辦理，安全辦法不執行是事端傷亡擴大的原因

    （1）施工現場組織和諧不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙三方立體穿插作業，但沒有及時構成一致、有效的組織和諧組織對現場進行嚴厲辦理。在主梁提高前7月10日倉促成立的“600t龍門起重機提高組織系統”因為組織職責不明、分工不清，并沒有起到施工現場總體的調度及和諧效果，致使施工各方不能相互有效交流。乙方在決議更改施工計劃，決議放松纜風繩后，未正式告知現場施工各方采納相應的安全辦法；甲方也未清晰將7月17日的作業詳細狀況告知乙方。導致滬東廠23名在剛性腿內作業的員工逝世。

    （2）安全辦法不詳細、不執行。6月28日由工程各方參與的“保證主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全作業會議，在擬定有關安全辦法時沒有針對吊裝施工的詳細狀況由各方進行充沛研究并提出全面、系統的安全辦法，有關安全要求中既沒有對各單位在現場必要人員作出清晰規則，也沒有關于現場人員怎么進行一致和諧辦理的條款。施工各方均未擬定相應程序及指定詳細人員對會上提出的有關規則進行詳細執行。例如，為吊裝工程擬定的作業牌準則就基本沒有執行。

    綜上所述，滬東“7•17”特大事端是一同因為吊裝施工計劃不完善，吊裝進程中違規指揮、操作，并缺少一致嚴厲的現場辦理而導致的嚴重職責事端。

    四、經歷和建議

    （1）工程施工有必要堅持科學的情緒，嚴厲依照規章準則就事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經歷就事和僥幸心理
此次事端的主要原因是現場施工違規指揮所致，而施工單位在擬定、批閱吊裝計劃和施行進程中都未對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的規劃特色給予充沛的注重，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的“經歷”處理這次纜風繩的干涉問題。對未采納任何安全保證辦法就徹底放松剛性腿內側纜風繩的做法，現場有關人員均未提出異議，致使電建公司現場指揮人員的違規指揮得不到及時糾正。此次事端的經歷證明，安全規章準則是長期實踐經歷的總結，是用鮮血和生命換來的，在實踐作業中，有必要進一步完善安全出產的規章準則，并堅決貫徹執行，以改變那種紀律松弛、辦理不嚴、有章不循的狀況。不按科學情緒和規則的程序就事，有法不依、有章不循，想當然、憑經歷、靠僥幸是安全出產的大敵。

    往后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當清晰制止其它與吊裝工程無關的穿插作業，無關人員不得進入現場，以保證施工安全。

    （2）有必要執行建造項目各方的安全職責，強化建造工程中外來施工部隊和勞作力的辦理

    這次事端的最大經歷是“以包代管”。為此，在工程的承攬中，要堅決杜絕以包代管、包而不論的現象。首先是嚴厲市場的準入準則，對承攬單位有必要進行嚴厲的資質審查。在多單位承攬的工程中，發包單位應當對安全出產作業進行一致和諧辦理。在工程合同的有關內容中有必要對業主及施工各方的安全職責做出清晰的規則，并樹立相應的辦理和限制機制，以保證其在實踐中得到執行。

    一同，在社會主義市場經濟條件下，因為多種經濟成分一同發展，呈現利益主體多元化、勞作用工多樣化趨勢。特別是在建造工程中目前很多運用外來勞作力，增加了安全辦理的難度。為此，必定要注重對外來施工部隊及暫時用工的安全辦理和訓練教育，有必要堅持嚴厲的批閱程序；有必要堅持先訓練后上崗的準則，對特種作業人員要嚴厲訓練查核、發證，做到持證上崗。

    此外，中心辦理企業在進行嚴重施工之前，應主動向所在地安全出產監督辦理組織備案，各級安全出產監督辦理組織應當加強監督查看。

    （3）要注重和標準高等院校參與工程施工時的安全辦理，使產、學、研相結合走上健康發展的軌跡

    在高等院?？萍汲晒虍a業化轉移進程中，高等院校以多種形式參與工程項目技能咨詢、服務或直接接受工程的現象越來越多。但從這次調查發現的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程辦理及現場施工辦理經歷不足，不能全面把握有關安全規則，施工風險意識、自我保護意識差等問題，而一旦產生事端，善后處理難度最大，極易成為引發社會不安穩的要素。有關部門應加強對高等院校所屬單位接受工程的資質審核，在安全辦理方面加強訓練；高等院校要對參與工程的單位加強領導，加強安全方面的訓練和辦理，要求其依照有關工程辦理及安全出產的法規和規章制定完善的安全規章準則，并實施嚴厲辦理，以保證施工安全。