1）事端經過

    2001年7月17日上午8時許，在滬東某造船(集團)有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承當設備的600t×170m龍門起重機在吊裝主梁進程中發生倒塌事端，構成36人去世，3人受傷，直接經濟損失8000多萬元。

    2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進入滬東廠開端進行龍門起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿全體吊裝豎立作業。2001年7月12日，機器人中心進行主梁預進步，經過60％～100％負荷分步加載測試后，承認主梁質量出色，塔架應力小于答應應力。2001年7月13日，機器人中心將主梁進步脫離地上，然后分階段逐步進步，至7月16日19時，主梁被進步至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻止了進步。電建公司施工現場指揮張海平考慮天色已晚，決議間斷作業，并給起重班長陳忠林留下書面作業組織，明晰17日早上放松剛性腿內側纜風繩，為機器人中心8點正式進步主梁做好準備。2001年7月17日早7時，施工人員按張海平的安置，經過陸側（遠離黃浦江一側）和江側（接近黃浦江一側）卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員經過經緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志，并經過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業（據陳述，調整時，操控靶位標志內外答應搖擺20mm）。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，經過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至康復至原情況。經過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于徹底松馳情況。爾后，又運用相同方法，和附近的次數，將江側內纜風繩放松調整為徹底松馳情況，約7時55分，當地上人員正要告訴上面作業人員推移江側內纜風繩時，測量員發現基準標志逐步外移，并逸出經緯儀調查范圍，同時還有現場人員也發現剛性腿不斷地在向外側歪斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并掉落，另一端的塔架也隨之傾倒。

    事端構成36人去世，2人重傷，1人輕傷。去世人員中，電建公司4人，機器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。事端構成經濟損失約1億元，其中直接經濟損失8000多萬元。

    2）事端原因

    （1）剛性腿在纜風繩調整進程中受力失衡是事端的直接原因

    事端調查組在聽取工程情況介紹、現場勘查、查閱有關各方供給的技能文件和圖紙、收集有關證據和陳述筆錄的基礎上，對事端原因作了仔細的排查和分析。在逐個排除了自制塔架首要失穩、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩損壞、剛性腿纜風繩超載開裂或地錨拔起、荷載情況下的進步承重設備突然損壞開裂及不可抗力（地震、颶風等）的影響等或許引起事端的多種其它原因后，要害對剛性腿在纜風繩調整進程中受力失衡問題進行了深入分析，經過有關專家對于吊裝主梁進程中剛性腿處的力學機理分析及受力計算，確定構成這起事端的直接原因是：在吊裝主梁進程中，因為違規指揮、操作，在未采用任何安全確保方法情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

    （2）施作業業中違規指揮是事端的首要原因

    電建公司第三分公司施工現場指揮張海平在發生主梁上小車碰到纜風繩需求更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工進程中，任何人不得隨意改動施工方案的作業要求。如有特殊情況進行調整有必要經過必定的程序以確保整個施工進程安全”的規矩。未按程序編制修正書面作業指令和逐級報批，在未采用任何安全確保方法的情況下，指令放松剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事端發生。

    （3）吊裝工程方案不完善、閱覽把關不嚴是事端的重要原因

    由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中供給的施工階段結構傾覆安穩驗算資料不規范、不徹底；對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的規劃特征，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結構安穩性沒有予以充沛的重視；對主梁進步到47.6m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下怎樣保持剛性腿安穩的這一要害施工進程更無定量的操控要求和操作方法。吊裝工程方案及作業指導書編制后，雖經規矩程序進行了審閱和同意，但有關人員及單位均未發現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業指導書在重要環節上失去了指導作用。

    （4）施工現場缺乏共同嚴峻的處理，安全方法不履行是事端傷亡擴展的原因

    ①施工現場組織調和不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙三方立體交叉作業，但沒有及時構成共同、有用的組織調和組織對現場進行嚴峻處理。在主梁進步前7月10日匆促成立的“600t龍門起重機進步組織體系”因為組織責任不明、分工不清，并沒有起到施工現場全體的調度及調和作用，致使施工各方不能相互有用交流。乙方在決議更改施工方案，決議放松纜風繩后，未正式奉告現場施工各方采用相應的安全方法；甲方也未明晰將7月17日的作業具體情況奉告乙方。導致滬東廠23名在剛性腿內作業的職工去世。

    ②安全方法不具體、不履行。6月28日由工程各方參與的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全作業會議，在擬定有關安全方法時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充沛研究并提出全面、體系的安全方法，有關安全要求中既沒有對各單位在現場必要人員作出明晰規矩，也沒有關于現場人員怎樣進行共同調和處理的條款。施工各方均未擬定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規矩進行具體履行。例如，為吊裝工程擬定的作業牌原則就底子沒有履行。

    3）事端經驗及防范方法

    （1）工程施工有必要堅持科學的情緒，嚴峻依照規章原則就事，堅決根絕有章不循、違章指揮、憑經歷就事和走運心理

    此次事端的首要原因是現場施工違規指揮所致，而施工單位在擬定、閱覽吊裝方案和施行進程中都未對滬東廠600t龍門起重機剛性腿的規劃特征給予充沛的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的“經歷”處理這次纜風繩的干與問題。對未采用任何安全確保方法就徹底放松剛性腿內側纜風繩的做法，現場有關人員均未提出異議，致使電建公司現場指揮人員的違規指揮得不到及時糾正。此次事端的經驗證明，安全規章原則是長期實踐經歷的總結，是用鮮血和生命換來的，在實踐作業中，有必要進一步完善安全出產的規章原則，并堅決貫徹履行，以改動那種紀律懈怠、處理不嚴、有章不循的情況。不按科學情緒和規矩的程序就事，有法不依、有章不循，想當然、憑經歷、靠走運是安全出產的大敵。往后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明晰禁止其它與吊裝工程無關的交叉作業，無關人員不得進入現場，以確保施工安全。

    （2）有必要履行建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工部隊和勞動力的處理

    這次事端的最大經驗是“以包代管”。為此，在工程的承包中，要堅決根絕以包代管、包而不管的現象。首要是嚴峻市場的準入原則，對承包單位有必要進行嚴峻的資質審查。在多單位承包的工程中，發包單位應當對安全出產作業進行共同調和處理。在工程合同的有關內容中有必要對業主及施工各方的安全責任做出明晰的規矩，并建立相應的處理和約束機制，以確保其在實踐中得到履行。要重視對外來施工部隊及暫時用工的安全處理和練習教育，有必要堅持嚴峻的閱覽程序；有必要堅持先練習后上崗的原則，對特種作業人員要嚴峻練習查核、發證，做到持證上崗。